DRG/DIP医保支付方式改革是国家基本医保管理政策的重大变革，旨在改变按项目付费的传统方式，将医保支付改为按病种付费，以减少过度医疗和超额医疗费用的产生，降低基本医保基金支付压力。

该政策自2019年试点以来，在推动医保高质量发展，控制医疗费用不合理增长以及维护参保人权益等方面取得诸多成效，根据国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式应覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要补充，在我国“三医”体系中发挥了重要作用。目前医、药、险产业链高度融合趋势下，DRG/DIP医保支付方式改革将对商业健康保险发展产生显著影响，未来健康险业务发展机遇与挑战并存。在此背景下，保险公司应从产品开发、理赔支付、生态搭建等多方面加以应对，适应政策变革，推动业务创新。

一 DRG/DIP医保支付方式改革背景

（一）我国医保控费思路

由于老龄化程度不断加剧，叠加经济增速放缓等诸多因素，基本医保基金持续承压。在此背景下，国家出台一系列控费政策，以提升基本医保资金利用效率，保障医疗服务可持续发展。医保控费的关键思路在于从按项目付费转向按病种付费。按项目付费（FFS）是导致过度医疗的根本原因，从国际发展趋势来看，按项目付费逐渐被取代。而我国的DRG支付正是顺应了这一趋势，通过按病种付费来更好地控制医疗费用增长和提升医疗资源利用效率。

在顶层架构方面，2018年5月，