先生/女士：

您好！

我们正在为一项国家社科基金项目进行社会调查。我们的调查主要是为了帮助政府和社会了解目前农村社会安全风险变化的实际情况，把握当前农村居民对各类安全风险的感知水平和相关诉求。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况就可以了。您的回答受到《中华人民共和国统计法》的保护。我们收集到的所有信息，将只用于计算机的数据统计分析，有关您家庭或个人的信息，我们忠实地为您保守秘密。希望您根据实际情况真实回答。

衷心感谢您的合作！

（以下内容由调查员或项目主持人填写！）

1.问卷编号：［____|____|____|____］

2.访问员（签名）：____代码：［____|____|____|____］

3.陪访督导（签名）：____代码：［____|____|____|____］

4.审核员（签名）：____代码：［____|____|____|____］

5.现场复核类型：1）入户复核 2）电话复核 3）未复核

复核员（签名）：____代码：［____|____|____|____］

6.录入员（一录签名）：____ 代码：［____|____|____|____］

录入员（二录签名）：____ 代码：［____|____|____|____］

7.访问开始时间：____月____日____ 时____分（24小时制）

访问结束时间：____月____日____时____分（24小时制）

8.调查地归属：____（具体到村或居委会）

9.调查地类型：____ 1）城中村 2）城乡接合部 3）传统农村

10.调查地区位：

1）与所在乡（镇）行政中心距离____公里

2）与所在县级行政中心距离____公里

3）与所在市级行政中心距离____公里

4）与所在省会城市距离____公里

下面正式开始问卷调查，谢谢您的配合！