医药机构违法违规行为反复出现，严重危及医保基金的可持续性，并损害参保人利益。本文以2018～2022年某市医保监管数据库为基础，通过对典型案例资料的深入挖掘和分析，以专家咨询和小组座谈的方式，总结提炼出医药机构违法违规使用医保基金的五大问题：支付问题、收费问题、诊疗问题、欺诈骗保以及伴随新业态出现的新问题，涵盖16个二级指标、31个三级指标。其中，超限定支付、重复收费、套餐式化验检查以及套高病组等问题较为突出。导致违法违规行为的原因可以概括为三大维度、九大类别、十六大表象，其中宏观层面的项目定价问题、中观层面的新技术应用问题以及微观行为层面的医务人员认知不足问题和自我保护问题较为突出。针对这些问题，本文从制度设计、工作机制以及方式方法三个层面提出了有针对性的对策建议，以期为加强医保基金监管提供解决思路。