近日，中国社会保障学会、社会科学文献出版社共同发布了《中国医疗保障发展报告（2021）——走向全面深化的医疗保障改革》。
蓝皮书分析指出，医保支付改革是全面深化医疗保障制度改革的重要内容。2020年以来，在以往改革的基础上，以DRG为主的多元复合型支付方式在全国30个试点城市实施，医保支出控制成效显著，但也暴露出了医保支付方式改革进展不一、配套政策不完善、基础欠佳等问题。就医保支付方式改革的实践来看，DRG付费是主流，部分先行试点地区已提供大量经验，但由于我国医保发展不均衡和改革涉及到多方博弈，要全面实施还面临着一些困难。因此，为突破改革瓶颈，实现DRG付费全覆盖，应认识到医保支付方式改革是一项渐进的、螺旋式上升的持久工程。未来，我国医保支付方式改革应在DRG试点经验的基础上适当调整改革节奏，创新医保支付政策，打好改革基础，逐步从DIP向DRG付费过渡。
（一）因地制宜推进各统筹区试点，渐进式对接DRG付费
由于我国各统筹区医保基础不同，在基金分布和技术管理上具有不均衡性和发展不充分性，且各地区改革进展不一，部分省市先行探索DRG和DIP付费试点已有成效和本地经验，部分省市刚刚申请进入DIP付费试点，部分地区还未正式进入改革试点。因此，各统筹区因结合本地实际情况，因地制宜地开展医保支付方式改革。先行试点地区可在试点基础上根据国家方案的要求，进一步完善支付标准、分组方案、技术监管等内容，符合条件的省市可直接步入DRG-PPS付费；已探索并实施多年按病种分值付费的省市在基础完善的情况下可对接DRG点数法付费；经验不足、技术不够完善的省市仍需积累基础，逐步展开按病种分值付费，并完善配套政策体系，打好基础，逐步向DRG过渡。
（二）注重医保-医院协商谈判，完善医保支付体系建设
医保支付方式的设计应由医院和医保部门共同参与，建立平等公开的协商谈判机制，基于历史数据和客观情况，就病种目录、病种分组、病种分值、权重系数等方面进行充分沟通，咨询专业人士及医疗专家意见，确保实施方案的科学性和有效性，考虑各方真实、迫切需求，并协调利益达成，统一对医保支付体系的认识。各地试点过程中，要特别注意地区特殊病例，完善特病单议机制，医院和医保部门需要科学、及时地对特殊病例展开研究，精确治疗成本，真实反映资源消耗水平，真实补偿医疗机构成本。
（三）完善支付方式改革配套政策体系，协同推动改革深化
目前，要突破医保支付方式改革推进过程中的瓶颈，需要更加注重通过支付激励来促成医疗机构的竞争与合作。实行区域基金总额预算管理，基于医保基金预算总额，对区域内医共体进行打包支付，基于利益联合，倒逼医疗机构提高医疗服务能力。落实分级诊疗推进中的各项资源配置，切实提高基层医疗服务能力，同时也要弱化医疗机构分级定价，避免基层机构随着达标升级而带来的医保支出被动增长，确保医保基金的安全、平衡、可控。
同时，要依据最新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确各机构、各主体、各环节的法律责任，对违法违规行为进行规制，合法合规地使用医保基金，从而更精准更合理地在各地区和各级医疗机构间配置医保资金和监管资源。
（四）加强大数据人工智能技术应用转化，提升支付方式改革精细化水平
通过大数据、流程再造形成医保支付和临床医疗情况、满意度情况挂钩的自反馈系统，不断校正支付制度中细节过程的设计，利用行政数据和临床数据审核医保行为、评估医疗服务质量，提升医疗水平，确保基金安全，优化医疗资源在部门、地域、层级、病种等方面的分配，对患者就医的医疗片段展开细化分析，减少可避成本，调整医疗报销目录，完善医保支付方式，控制医疗成本，借助大数据技术的自动化、智能化弥补现有经办力量不足的短板，创新支付方式，提升医保精细化管理，深入挖掘医保数据，对纵向变化和横向差异进行可视化输出，对医保历年数据变化情况与基金筹资、基金结余、基金支付流向、就医总人次、住院就医流向等数据进行结合，评估医保改革实施绩效，根据医院级别，对各经办分中心的支付情况进行排名公示，督促各经办机构加强对辖区内定点医疗机构的有效管控。
（五）基于价值医保，推动支付改革因应性
就卫生资源投入产出、医疗费用、医疗服务效率、医疗质量等方面所暴露出的问题作以价值为导向的分析，才能真正促进医保支付方式在医疗服务体系的评价、奖惩、激励作用，从而提高服务质量、改善患者体验、控制医疗费用，即发挥医保的经济杠杆作用，医疗服务供给方根据业绩和健康结果产出获得服务报酬，形成以价值为导向的医保支付模式。
医保的价值支付直接体现为按绩效付费，绩效付费既体现出了服务价值和合理，也能控制医疗费用不合理增长。而实践中，二者互为因果、互相成就，因此，应强化提升医疗服务质量和控制医疗费用的双重目标。在我国各省市现有的多元复合支付的基础上，应避免只控费而忽视医疗服务质量的问题，将价值考量纳入支付体系。但是，目前我国按价值付费还尚在启蒙阶段，正在试点的按价值付费项目大多存在医疗质量评价体系不完整的缺陷，科学的质量评价指标和绩效考核方法能全面完整的反映医疗服务体系的质量和绩效。因此，应以患者为中心，从多领域、多层次设置医保按价值付费的考核体系，在治疗环节的指标选择上应强调治愈情况，设置体现医疗服务增进的创新、成就等指标，鼓励医疗服务机构自我提升。基于医保价值付费推动支付改革因应性，还需要专业、专门机构的引导和管理，因而应设置专项部门负责、统筹医保价值付费模式的构建、推广和更新。具体来看，如何评估医疗服务模式，如何衡量按价值支付方式及模型的有效性，如何进行测试和监督，如何进行支付方式的识别和更新，以及如何促进成功模式的传播等，均是需要具体部门进行规划来实现落地。