广州市社会医疗保险医疗费用按病种付费的实践与思考

控制医疗费用不合理增长，是一项复杂的社会系统工程。随着社会医疗保险制度的不断完善，医患关系由供需双方关系变成了第三方付费机制下的三方平衡关系。作为第三方，医疗保险管理部门起着监督医疗服务供方行为的作用，通过选择不同的付费方式可以对供方产生激励和约束作用，起到控制医疗费用不合理增长的作用。好的支付方式能够影响医方服务行为，激励医方提供安全、有效和价格合适的医疗服务，既能保障患者的利益，又能激励定点医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务健康发展。目前常用的付费方式有按总额付费、按定额付费、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等，基本医疗保险费用付费方式选择不仅关系到医疗费用能否得到有效控制，从根本上解决“看病贵”和“看病难”的问题，而且关系到医疗机构的健康科学发展，关系到社会保障基金收支平衡和可持续发展。

一 广州市社会医疗保险复合式付费制度主要情况

（一）广州市社会医疗保险概况

1.制度政策

广州市建立社会医疗保险制度初期，主要付费方式是按平均定额付费。这一付费方式的优点是费用控制能力强，管理成本低、操作相对简便。随着社会医疗保险覆盖面不断扩大、待遇水平不断提高以及医疗技术日趋进步，单一平均定额付费方式导致部分定点医疗机构因收治危重、疑难、大额医疗费用病例，出现较严重超定额现象，出现了拒收病人、降低入院标准或将未达到出院标准的参保病人赶出医院的违规情况，对保障参保人待遇、维护社会医疗保险