广州市社会医疗保险经办风险管理分析

医疗保险是社会保险中的一个险种，是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立医疗保险基金，在一定范围内和一定比例内向雇员支付医疗费用的保险制度。其基本原理是通过大数法则，让全体参保人员共同分担少数成员的医疗风险，实现个人收入的再分配和横向转移，即健康人员的部分收入向患病人员的转移，高收入人员的部分收入向低收入人员的转移，以实现互助共济和社会稳定的目标，是防止参保人因病致贫、因病返贫，维护社会和谐稳定的重要措施。近年来，在医疗保险服务对象不断拓展、待遇类型多样化、报销比例不断提高等趋势下，社会医疗保险经办风险事件的发生越来越频繁，外部诈骗的案件时有发生（如2016年广州市查处首例医保基金诈骗案，涉案人员通过重复开药、倒卖药品骗取医保基金36万余元），给医保基金持续、健康运营带来了巨大压力。同时，日益增多的参保人维权诉讼案件、迅速调整的法律和监管体系、互联网和移动互联网等新技术的出现等背景，都增加了经办机构面临的操作风险。因此，国家和各地政府都开始重视社会医疗保险经办风险的问题，各地社会医疗保险经办机构也在探索建立一套适应业务发展需要、满足国际国内监管要求、符合自身情况的操作风险管理体系。

一 广州市社会医疗保险经办风险管理评价

（一）评价过程

1.各要素权重

六个要素都具有重要性，但是每个要素的重要程度还是有所差异，也就是说存在不同的权重。在进行评价前，应该先根据评价主体的业务特点