广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹政策回顾与思考

一 前言

（一）研究背景

考虑到医保基金运行风险等因素，我国医保制度实施初期，医保支付范围以保大病、保住院为主。随着参保覆盖面的不断扩大，医保基金抗风险能力的不断提高，保障门诊小病成为进一步提高参保人待遇的重要方向。2008年8月，广东省劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅和省物价局联合印发了《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号），在全省推广建立城镇基本医疗保险普通门诊统筹制度。国家新医改方案以及人力资源和社会保障部印发的相关配套文件中也一再将门诊统筹的推广作为一个重要工作。如何实施门诊统筹成为了全国各地医保管理部门关注的热点与焦点。

广州市是国内较早实施普通门诊统筹制度的地区之一，自2008年8月实施居民医保时起，已经同步实施居民医保参保人普通门诊统筹。2009年7月1日，《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》（以下简称《普通门诊统筹》）正式实施，截止到2010年6月30日，已试行11个月。然而，普通门诊统筹制度的建立和运行虽然有国家和广东省的指导意见，但是国内尚未有成熟的理论和实际的经验可供参考，需要广州医保人自己进行经验教训总结，并对现行政策进行积极的改进。

（二）研究目的

通过对政策实施后客观数据的分析，以及对定点医疗机构医保管理人员、参保人关于政策评价分析，了解广州市普通门诊统筹政策实施至今的实际效果，并对所出现的问题进行回顾性分析，为进一步完善政策和经办管理提