医疗机构门诊医疗费结算影响因素分析——以广州市城镇职工医疗保险为研究对象

——以广州市城镇职工医疗保险为研究对象

广州市自2009年7月1日起开始实施《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》（以下简称门诊统筹办法）以来，在扩大基本医疗保险的受益面，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高统筹基金和个人账户的使用效率，促进医疗服务资源有效利用等方面起到了非常积极的作用。广州市在门诊控费管理中，通过选点人数平均限额记账费用的总额控制，在一定程度上遏制了医保费用增长过快，提高了医保费用的使用率。但通过对2009～2011年3个社保年度门诊医疗费结算数据对比发现，广州市目前基层医疗机构的超额结算问题相对比较严重。如果此种情况继续发展下去，不仅直接影响到医保基金的安全性和使用效率，而且如果对超额结算部分处理不当，还会直接影响到基层医院的积极性和医疗服务水平的提高。

一 广州市城镇职工门诊统筹医疗费结算基本情况

（一）2011社保年度广州市城镇职工门诊统筹医疗费结算基本情况

通过对2011社保年度城镇职工医保门诊费清算的数据研究发现，在结算超限额的医院中基层医院占比达到96%，而且超限率超过了非基层医院。

广州市普通门（急）诊服务定点医院共571家，其中需门诊医疗费清算的定点医院517家，参保人门诊选点241.19万人，诊次1294.41万次，总医疗费20.59亿元，统筹记账费用10.12亿元。按每诊次7.5元剔除一般诊疗费记账费用1943万元后，纳入清算记账费用9.93亿元，清算人均记账费用为411.86元，较上年的304.82元增长35.11%；其中，基层医院^[1]人均记账费用381.97元，非基层医院434.66元。按基层