广州医疗结算管理模式的构建与实现方式的探索

发展至今，广州与全国其他城市一样，社会医疗保险实现政策上的全覆盖，人人享有医保的时代已经到来。在政策的全覆盖下，各地医保政策实行属地化管理，虽然各医保统筹区的医保经办机构对本统筹区参保人的服务水平日益提高，但由于对参保人异地就医服务及异地参保人就医服务的缺失，在人员流动日益频繁的今天，异地就医的难题日益凸显。

一 异地就医概况

（一）异地就医的内涵与外延

异地就医，狭义上是指各社会医疗保险统筹区（以下简称“统筹区”）社会医疗保险参保人在其所参保的统筹区外发生的就医行为。由于社会医疗保险是国家通过立法形式，规定由参保人承担按时缴纳足额费用的义务，享受在患病就医时由承保人（医保经办机构）提供医疗费用补偿的权利，参保人异地就医时，医保经办机构需为参保人提供相应的医疗费用结算服务。因此，广义上的异地就医还应包含医保经办机构的异地就医结算及管理两方面的内容。

异地就医结算是指医疗保险参保人在其所属统筹区外就医时（或之后），医保经办机构为其提供的医疗费用结算服务。异地就医管理是指医保经办机构对参保人异地就医行为的管理。其中，对每个独立统筹区而言，异地就医管理又分为对本统筹区参保人到统筹区外就医的管理以及对统筹区外参保人在统筹区内就医的管理。

（二）异地就医的类型

根据参保人异地就医需求时间的长短以及医保经办机构管理的需要，异地就医分为长期和临时异地就医两种类型。

（三）异地就医的需求情况

由于目前缺少全国统一的