《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》强调要“健全多层次医疗保障体系”，“充分发挥商业医疗保险补充保障作用”，“完善创新药目录，鼓励商业保险扩大创新药支付范围”，我国健康保险发展面临前所未有的发展机遇，同时也面临经济增速放缓带来的转型压力，正在向高质量发展转型。

《中国健康保险发展报告（2026）》是“健康保险蓝皮书”的年度系列报告，旨在对2025年健康保险发展情况进行回顾，研究市场特征，总结发展规律，推动健康保险在健康中国建设和完善多层次医疗保障体系中发挥更大作用。

研究内容包括四个部分。总报告对2025年中国健康保险业总体发展情况进行了回顾，着重分析外部环境变化给健康险发展带来的机遇和挑战，阐述业务结构转型特征及其原因，提出健康保险体制机制创新思路。分报告从三个维度分析健康险市场变局和未来发展趋势。第一，分析我国多层次医疗保障的发展及保障效果情况，全国各地区商业健康保险的发展普遍滞后于地方经济发展，亟须完善政策支持体系。第二，基于国际医疗支付制度演变趋势分析，提炼出医疗费用合理控制机制的核心要素，提出深化改革举措。第三，为了发挥健康保险业作为创新药支付方的作用，系统剖析我国创新药目录政策落地实施所面临的瓶颈问题，提出应对之策。案例篇总结提炼典型地区普惠型补充医疗保险发展模式，增强健康险以人民为中心的价值取向。其包括两个方面的内容，一是回顾“十四五”时期浙江省“浙里惠民保”发展情况，总结成绩，分析问题，提出建议。二是构建评价体系，对广东省城市定制型商业医疗保险（以下简称“定制险”）发展进行客观评价，为全省乃至全国定制险的发展及优化调整提供参考。借鉴篇对德国医疗保险体系、药品支付法律法规体系和价格机制进行分析，探讨商业健康保险对于创新药的支付机理，提出进一步完善我国创新药支付与价格形成机制的建议。

本书采用的研究方法主要包括三个层面。一是在研究框架上，对基于自愿原则的健康保险市场供需分析视角加以拓展，引入了政策性保险框架和非营利原则，以分析普惠型补充医疗保险发展。二是采用抽样调查和实地调研方法，以反映健康险市场供给侧和需求侧的变化。三是采用跨学科分析方法，结合医联体发展和创新药支付发展，分析健康保险创新方向。

本书主要结论如下。第一，2025年，中国健康险保费增速处于五年来的低位水平，业务发展面临转型压力，结构调整仍在稳步推进中，政策支持力度加大。市场层面，呈现医疗险与重疾险分化发展、惠民保模式逐渐成形、渠道生态重构加速等结构性特征。为了应对基本医保基金收支平衡压力，提出大力发展医疗保险第二支柱的政策建议，带动健康保险业高质量发展。第二，2021～2024年多层次医疗保障提供的综合保障程度持续提升，个人支付负担程度逐步下降；基本医疗保险保障程度提升是总体保障提升的最大贡献者，商业健康保险的保障程度变化不大，维持在低位水平，亟须完善政策支持体系。第三，医疗费用合理控制机制的核心要素是医疗支付方“抓大放小”，把一个区域内全人群的医疗费用总额打包给医共体，构建总额付费制度，把具体医疗服务项目的付费方式下放给医共体自行安排，形成具有嵌套结构的医疗付费制度。国内医共体试点正触及深层次问题，建议采取简政放权等深化改革举措。第四，当前我国《商业健康保险创新药品目录》政策落地实施面临风险可控性和政策可操作性等方面问题，应当从风险控制、政策协同、机制创新等方面加以应对。德国医疗保险药品支付机制值得借鉴。其运行逻辑是，采用双元制医疗保险体系，通过法定医疗保险与商业健康保险的差异化配置，在整体制度层面实现了医保控费与创新激励之间的动态平衡，使商业健康保险发挥对创新医药“先行支付”的制度性作用。第五，基于以省域为单位对城市定制型商业医疗保险进行评估的结果，结合国际经验，建议我国较理想的医疗保险保障模式设定为，基本医保满足全体国民基本医疗保障需要，医疗救助解决困难人群基本医保目录内个人负担部分，纯商业医保满足少数高收入人群特殊需要，非营利性的定制险适应全人群多层次补充保障需要。在总体医疗费用保障中，各保险的支出占比建议为，基本医疗保险60%～70%，定制险20%～30%，传统纯商业医保5%左右。建议国家出台顶层设计文件，将定制险承担地方补充医疗保险的职责列入医疗保障体系建设的总体规划，完善产品设计等。