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中国医院评价报告（2018）第三章各小节内容简介
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所属图书：
中国医院评价报告（2018）
出版时间：
2018年11月
中国医院竞争力星级医院评价标准简介
艾力彼医院管理研究中心于2015年编制了第一版星级医院评价标准，并于2018年修订完成第二版，标准主要包括四个模块：专业化管理（M）、医疗质量与安全（Q）、患者服务与就医体验（S）、财务管理与费用控制（F），为了方便医院能够对星级医院评价标准有更进一步的认识，我们将在本报告分别简述四个模块内容。
一 Management——专业化管理（M）
专业化管理模块包括六个小节，分别是有效领导、依法执业、人力资源管理、信息管理、医疗设备管理、后勤管理，共44个条款、275个检查要点。本部分将主要呈现“专业化管理”模块各个小节设置依据，以“M.1.2.6医院及职能部门领导对风险和应急管理负责”条款为例，简述专业化管理模块关注的方向（见表1）。
| 表1 M.1.2.6医院及职能部门领导对风险和应急管理负责 | ||
|---|---|---|
| 条款编号 | 检查要点 | 设置依据 |
| M.1.2.6医院及职能部门领导对风险和应急管理 负责 | 1.医院建立有风险和应急管理组织体系和程序 2.医院有开展系统风险的灾害脆弱性分析（Hazard Vulnerability Analysis，HVA）并对医院存在的各类风险进行评估 3.医院有应急指挥系统组织架构图（Hospital Incident Command System，HICS），员工明白在应急处理时的角色及职责 4.医院有应急处理计划（Emergency Operation Plan，EOP） 5.医院有基于灾害脆弱性分析（HVA）结果的应急准备，如应急计划、应急代码和应急处理预案 6.医院有针对大规模伤亡事件（每年一次）、急性传染病暴发（每年一次）、火灾等重大事件（每年两次）的演习计划，并按计划进行演练 | 1.医疗风险管理和突发事件应急管理体现一个医院的管理水平，完善的应急管理体制能够帮助医院从容应对风险和事故，树立良好的品牌形象 2.在医院管理中，职能部门缺少利用管理工具对风险和应急事件进行管理的能力，且较难清晰地处理 3.从制度上、流程上帮助医院形成风险和应急处理体系，形成规范 4.通过培训—演练—评估要求，设置应急代码等，提升医务人员对突发事件的处理应对能力，及时处理突发事件 |
表1 M.1.2.6医院及职能部门领导对风险和应急管理负责
第一章各小节内容简介见表2。
| 表2 第一章各小节内容简介 | ||
|---|---|---|
| 小节名称 | 内容简介 | 设置依据 |
| 1.有效领导 | 该小节主要关注医院组织架构、服务范围、愿景和使命、战略规划、会议决策制度，明确职能部门参与对院内医疗质量等实施监管及持续改进的责任及方法等 | 医院建立起一套完整的管理规范，并形成管理体系，做到任何决策、管理行为都有据可依 1.组织架构：从院领导、职能部门到临床科室明确各自的职责范围及分工，以“链式”管理方式加强职能部门与临床科室间的联系 2.服务范围：医院应严格按照服务范围开展诊疗活动，对于超出诊疗范围或能力的疾病应及时转诊，降低医疗风险，保障患者安全 3.愿景和使命：其是医院的宗旨，以构建医院的价值体系 4.战略规划：强调标准，医院战略规划设置应与医院发展目标、实际情况相一致，并对规划进行定期的回顾与分析 5.会议决策制度：规范医院管理行为，做到事事有来源，有依据 6.职能部门之间、临床科室之间普遍存在管理效能不高的现象，星级医院评价标准的设定希望明确职能部门在诊疗过程中的角色和职责，担负起应有的监管责任，参与和促进持续改进 |
| 2.依法执业 | 该小节主要关注医院的运行和管理是否符合国家、地方相关部门的法律法规和行业标准，对医院的诚信经营提出“一票否决四要素”要求 | 1.明确医院的执业许可与开展的诊疗活动是否一致，诊疗项目的技术准入是否得到妥善的管理 2.医院的诊疗行为是否以病人为中心，提供适宜的诊疗方案 3.医院在医疗费用、宣传等方面是否有相应的管理措施 |
| 3.人力资源管理 | 该小节主要关注医院人力资源管理制度、人员配置计划、人员资质及培训、医务人员授权管理及员工职业安全 | 1.医院的人力资源管理应有完整的制度，人员配置、招聘、培训及聘用都要有明确的职责规定，如科室的人员需求应由使用科室根据岗位需要，将所需人员职称、工作经验等上报人事部门，再由人事部门负责完成招聘流程 2.医院对于人员的执业资质应有明确的规定，通过制定员工岗位说明书等方式规范医务人员授权管理，特别是对有技术准入的岗位，进行定期评估 3.医院按照规定为员工缴纳社会保险、公积金等，保障员工权益；对高危的岗位，强调医院应有合适的职业安全防护措施，并得到有效执行 |
| 4.信息管理 | 该小节主要关注医院信息化、信息的互联互通、病人信息保护及管理、医院文件管理 | 1.通过认证标准了解信息系统安全性、医院信息化程度是否满足实际需要、互联互通情况及整体效果，如远程会诊和移动医疗 2.病人诊疗信息，如病例保管，应有明确的规定，以保障病人隐私，同时促进病人就医连续性 3.统一医院书面文件管理，从制度上规范文件收发文 |
| 5.医疗设备管理 | 该小节主要关注医疗设备的配置、采购、使用、维护、召回及报废，特别是生命支持类设备，关注设备的预防性维护与资产管理 | 1.从制度上规范医疗设备管理程序 2.有计划地配备设备，对设备采购进行成本效益分析 3.规范医疗设备的使用、评价、预防性维护、时间校准、更新制度 4.规范生命支持类设备的种类、数量、分布位置、有效使用等 |
| 6.后勤管理 | 该小节主要关注医院环境安全、消防安全、公用设施管理、危化品及医疗废物管理 | 1.后勤管理应有统一的流程、规范及行业标准 2.通过“6S”管理方法改善医院环境 3.对医院危化品、医疗废物、布草类用品应有书面的管理制度及明确的处理流程，避免安全事故及院感事件发生 4.公共设施，如氧气瓶、医疗气体等的管理可有效避免不良事件发生 |
表2 第一章各小节内容简介
二 Quality & Safety——医疗质量与安全（Q）
医疗质量安全是星级医院评价标准的核心内容，通过提升医疗质量来更好地保障患者安全是艾力彼星级医院评价的主要目标。该模块共包含八个小节，分别为医院质量改进与安全、住院诊疗管理、手术与麻醉管理、重症医学与急诊管理、辅助科室管理、护理管理、药事管理及病人安全，共124个条款、826个检查要点，本部分将以“Q.1.1.3不良事件报告”条款为例，简述医疗质量与安全模块的内容（见表3）。
| 表3 Q.1.1.3不良事件报告 | ||
|---|---|---|
| 条款编号 | 检查要点 | 设置依据 |
| Q.1.1.3不良事件报告 | 1.医院建立不良事件报告体系，对不良事件有明确的定义和范围界定 2.不良事件集中报告到医院质量改进管理部门，同时报告给主管部门，主管部门能够及时收到不良事件的报告，并组织调查和分析。对于认为重要的不良事件，质量改进管理部门对不良事件报告进行整体监督和协调，必要时参与调查和分析；主管部门对不良事件的调查分析结果都向质量改进管理部门报告 3.不良事件报告应为质量改进优先级选择时考虑的内容 4.医院对警讯事件有明确定义、报告和处理程序 5.医院对不良事件的报告采取鼓励政策，员工能积极报告，并参与调查分析和改进行动。除主观故意等因素外，原则上不针对人为因素进行惩罚，尤其是对警讯事件，原则上要从系统管理上找出根本原因，采取改进行动 6.医院对幸免事件（Near Miss）有明确的定义，并能及时报告，有调查分析和改进行动 7.在质量改进和病人安全计划中要包括不良事件的报告 | 1.医疗安全是医院的首要责任，对于不良事件的上报，不仅能够及时发现问题、解决问题，也能够有效预防重大医疗安全事故发生。通过贯彻全面质量管理要求达到持续改进的目标 2.不良事件上报管理需要贯穿“上报—处理—持续改进”整个过程，医院应建立完善的不良事件上报制度，包括不良事件级别、分类、定义、可能造成的伤害等，对医务人员要进行培训，及时识别事件，按照医院既定程序处理，对警讯事件等持续开展原因分析 |
表3 Q.1.1.3不良事件报告
第二章各小节内容简介见表4。
| 表4 第二章各小节内容简介 | ||
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| 小节名称 | 内容简介 | 设置依据 |
| 1.医院质量改进与安全 | 该小节主要关注医疗质量持续改进、医疗风险预防评估及处理、疼痛管理、医院感染 | 1.医疗质量关乎医院的发展，是医院管理的关键环节，认证标准从制度、流程、计划、监测等环节关注医疗质量，并要求有明确的责任部门对此负责 2.通过风险管理提前识别和预防重大不良事件发生，标准中要求建立快速反应小组（RRT）等，提高医院对病情变化患者的早期识别与及时处理能力 3.疼痛评估帮助医务人员了解病人情况，安排合理诊疗计划与镇痛措施，同时，体现医院对病人的人文关怀 4.通过院感管理规范化减少院内感染发生 |
| 2.住院诊疗管理 | 该小节主要关注临床科室管理、病人评估、医疗核心制度执行、病人转科或转诊、新生儿病室管理 | 1.明确临床科室管理制度、责任人，职能部门应参与临床诊疗工作 2.病人评估关系到诊疗计划及病人安全，特别关注诊疗计划的整体性、预见性与可操作性 3.高度重视医院在执行以核心医疗制度为代表的制度、标准方面的实际效果 4.病人收治应与医院服务范围相一致，对于超出服务范围或诊疗能力的病人，医院在转出过程中也需要进行评估，帮助做好衔接工作 |
| 3.手术与麻醉管理 | 该小节主要关注手术室的建设、布局和管理，手术室人员资质，病人病情评估 | 1.手术室人员资质，特别是中深度镇静人员，要有相应的执业资格和对其进行定期评估 2.病人手术前后评估、复苏，术后治疗应有书面计划及记录 3.手术知情同意程序与实施标准化，保障患者权利，减少医疗纠纷 |
| 4.重症医学与急诊管理 | 该小节主要关注急危重症病人的处理能力与规范化，急诊分诊制度、流程、标准等的制定，院前急救、病人留观；ICU病人准入制度、人员配置、设备配备、病人病情评估等 | 1.急诊患者标准化分诊能够有效缩短病人就诊时间，急、慢分级能够提升危重病人抢救成功率，提高急诊科的系统工作效率 2.拟定合理的ICU病人转入转出标准，有效评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量 |
| 5.辅助科室管理 | 该小节主要关注检验、医学影像、病理的操作制度、流程、质控、职业安全、与临床科室的沟通协调机制等，以及病案室管理 | 1.医技科室的流程管理、标准化服务（如报告时间、与临床的沟通协调机制），能够充分了解临床需求，缩短检查报告时间 2.检验、病理、放射都会涉及危化品、放射物质，或医疗废物的问题，完善的质控、操作制度和职业安全防护是必需的 3.病案管理及病历的质控能够有效提高病历质量和管理水平 |
| 6.护理管理 | 该小节主要关注护理管理制度与程序、护理评估、人员配置、消毒供应中心的管理 | 1.从制度层面规范护理从业人员的管理、培训、评价 2.对病人的初步评估能够有效识别病情严重程度，帮助医生制订合理的诊疗计划 3.人员资质、数量应有合理的计划 4.消毒供应中心对物品的消毒、处理程序关系到医疗安全的基本问题 |
| 7.药事管理 | 该小节主要关注处方审核、药品调配、发放、召回，抗菌药物使用规定，特殊药品管理，药物使用追踪及药品储存，PIVAS的设置 | 1.发挥临床药师的作用，提升用药安全 2.抗菌药物使用合理化，特殊药品管理规范化 3.PIVAS设置能够有效节省医院成本，同时，提高病区护士工作效率，保证静脉用药安全 |
| 8.病人安全 | 该小节主要关注患者身份核对、紧急情况下医嘱和检验结果的有效沟通、不良事件评估与上报、应急代码设置 | 1.医疗质量持续改进的最终目的就是保障病人安全，在具体的临床诊疗过程中，对于病人身份的核对是诊疗计划实施的前提 2.应急代码是针对在紧急事件时，能够迅速调动医院人员处理，如心肺复苏应急程序，能够有效提高病人心肺复苏成功率 |
表4 第二章各小节内容简介
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