请调查员在调查开始时向调查对象宣读以下内容：

您好！请您按照自家的实际情况和自己的真实想法如实回答问题，认真协助调查员填写调查表。我们将严格遵守统计法，对您个人的信息给予保密。谢谢合作！

中央民族大学经济学院、中国社会科学院民族学与人类学研究所

2012年2月

家庭住址：省，市，区 （县），街道

户主姓名：联络电话：

上户访谈开始时间：2012年______月______日______时______分

访谈结束时间：2012年______月______日______时______分

调查员姓名：______ 联络电话：______ 调查员签字：______

注：1. 调查对象为家庭中的所有成员（即与城镇住户调查《城镇居民家庭成员基本情况调查表（W201表）》一致）。

2.在本调查表中家庭成员代码应与《城镇居民家庭成员基本情况调查表（W201表）》自始至终保持一致，注意不要错位。

3.请向户主提问。如果户主长期在外或年纪太大的话，请向其他主要的家庭经济承担者提问。

4.对于有选项的问题，基本上选最合适的一项。如果有多选的问题，请按照要求填写。

中国少数民族地区经济社会住户调查（2013）

A.个人表

一、家庭成员基本情况

（一）基本情况（向所有的家庭成员提问）

中国少数民族地区经济社会住户调查（2013）

续表

（二）健康情况（向所有的家庭成员提问）

中国少数民族地区经济社会住户调查（2013）

（三）2011年末，保险、福利、社会保障情况（向所有的家庭成员提问）

中国少数民族地区经济社会住户调查（2013）

（四）最近一周的时间安排（向所有的家庭成员提问）

注：在过去一周内