附录1 户调查问卷

县　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　____

乡（镇）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　____

村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　____

户主姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　____

本户人口数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□

本户有几对夫妇（夫妇双方都没有死亡）　　　　　　　　　　　□

本户编号　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□□□

（第1位县，第2位乡，第3、4位村，第5位夫妇数，第6、7、8位户编号）

调查人姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　______

核对人姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　______

　　　　月　　日　时　分　　　如果没有完成调查，原因是

第一次调查　从□□　□□　□□　□□　　　__________________

　　　　　　到□□　□□　□□　□□　　　__________________

第二次调查　从□□　□□　□□　□□　　　__________________

　　　　　　到□□　□□　□□　□□　　　__________________

第三次调查　从□□　□□　□□　□□　　　__________________

　　　　　　到□□　□□　□□　□□　　　__________________

核对人的检查结果　　　　　　合格（　）　　不合格（　）

注：1.所有夫妇有共同生产和消费的为一户。

2.每对夫妇的两个人都没有死亡。

3.每对夫妇必须回答本问卷的第一部分和第二部分，每一户必须回答本问卷的第三部分。

4.户主是指在一户