（村民问卷）

1.问卷编号：［______|______|______|______］

2.样本序号：［______|______|______|______|______］

3.采访地点：（记录地点的名称）

省/自治区/直辖市名称：________________________________________

市+县/区名称：________________________________________

乡/镇/街道名称：________________________________________

居委会/村委会名称：________________________________________

4.访问户类型：1.家庭户 2.集体户

5.访问员（签名）________________

6.陪访督导（签名）________________

7.复核（签名）________________

8.访问开始时间：［____|____］月［____|____］日［____|____］时［____|____］分；结束时间：［____|____］时［____|____］

9.访问总长度：［____|____|____］（分钟）

保密承诺：根据《中华人民共和国统计法》第三章第十四条，本资料“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露”。

保密要求：问卷设计凝聚了整个项目组的大量心血，请所有访员和督导务必对这些资料严格保密，严格控制在自己的手中。不允许向任何单位或个人发送！若发生知识产权纠纷，发送者将可能被追究法律责任。

下面访问正式开始

先生/女士/同志：您好！

我叫________，是_____________的调查员。我们正在进行一项社会调查，目的是了解宁夏地区的移民工程实施及移民变迁情况。经过严格的科学抽样，我们选中了您作为调查对象。您的合作对我们了解有关信息和制定社会政策，有十分重要的意义。

本调查秉承完全自愿的原则，问卷中问题的回答，没有对错之分，您只要根据平时的想法和做法回答就行。对于您的回答，我们将按照《中