1.姓名：　　性别：　　年龄：　　民族：

家庭住址：

联系方式：

2.身体状况：

A.很健康，没一点毛病

B.有点小毛病，不影响正常工作、生活

C.有点残疾，适合部分工作

3.文化程度：

A.没上过学　　B.小学毕业　　　C.初中毕业

D.高中毕业　　E.职业中学毕业　F.中专或技校毕业

4.通过什么途径来到北京打工？

A.跟随已经在北京打工的老乡来

B.经在北京的亲戚朋友介绍来

C.觉得北京机会多，自己来

5.出于什么原因来北京打工？

A.家里生活难以维持，靠务农不能养家糊口，出来挣钱

B.在家里闲着，没多少事干

C.家里盖房子用钱

D.自己娶媳妇（或给儿子娶媳妇）用钱

E.给家里买家具或农具用钱

6.来北京打工什么目的？

A.没什么目的，随便来看看有啥事可做

B.找个差不多的工作，能多挣点钱回家

C.在打工的同时找机会学点知识，学门手艺，学点本事回老家发展（不在乎挣多少钱）

D.希望找个工作，能长期在北京待下去

7.你自己现在有什么技术或者手艺？

A.没什么技术和手艺，只有一身力气

B.没什么技术和手艺，但脑子好使，学得快

懂点技术，具体是（　　　　）

有点手艺，具体是（　　　　）

8.家里每年平均每口人能收入多少？

A.500元以下　　B.500～1000元　　C.1000～1500元

D.1500～2000元　E.2622元以下　　F.2622元以上

9.除过生活费，希望在北京打工每月能挣多少钱？

A.300～500元　　B.500～800元　　C.800～1000元

D.1000～1500元　E.1500～2000元　F.2000元以上

10.希望得到某一种收费的职业技术培训吗？

A.希望得到　　　B.不希望得到　　　C.无所谓

11.如果有免费的职业技术培训或就业能力训练，愿不愿意参加？

A.当然愿意

B.不愿意，耽搁挣钱的功夫

C.无所谓

12.如果说有机会得到一次职业技术培训，自己能负担多少培训费？

A.300元以内　　B.300～500元　　C.500～800元

D.800～1000元　E.1500元以内　　F.一点也负担不起

13.来北京之前，参加过当地政府组织的什么培训或者指导吗？

A.当地政府没有组织过什么培训，没参加过

B.当地政府组织过某种培训，没参加过

C.当地政府组织过某种培训，参加过

D.不知道，没参加过

14.来北京希望找份什么样的工作？

A.建筑　　　　B.装修　　　　C.汽车修理

D.电工　　　　E.保安　　　　F.烹饪

G.饭店服务员　　　　　　　　H.汽车驾驶

I.家政服务（保姆、护院等）　J.打字员

K.健体（搓背、按摩、足底等）L.保洁、清洁工

M.市场营销　　N.货物速递　　O.装卸、搬运工

P.摆个小摊（卖小商品、小吃）Q.财务会计

R.办公室文秘　　　　　　　　S.其他